4种特殊类型股骨干骨折，决不可掉以轻心！

本期资源：骨关节创伤X线诊断图谱。点击文章底部原文链接，提取码：gkqn。7天有效股骨干是指股骨小粗隆以下至股骨髁上的一段长管状骨，骨质甚为坚韧，血运丰富。股骨干周围有丰厚的肌肉包绕,因而股骨骨折多由于强大暴力引起，出血较多，折端受肌肉强力牵拉而有较大移位。股骨干骨折的诊断较为容易，但是我们必须注意以下四种特殊类型的股骨干骨折。

01

股骨干骨折合并同侧髋部损伤

股骨干骨折合并股骨颈骨折的发生率为1.5%-5%，比合并粗隆间骨折更常见，比例大约是7 : 1，1/4 到1/3的股骨颈骨折初诊时被漏诊。典型的股骨颈骨折表现为从下方股骨颈基底延伸到上方的股骨颈头下部分，因为大部分能量分散到股骨干骨折，股骨颈骨折移位很小和不粉碎。最常用的方法是用顺行髓内钉固定股骨干骨折和用多枚针或螺丝钉固定股骨颈骨折，精确安放3枚空心钉又防止髓内钉的扩髓和插入是重要的问题，建议在髓内钉插入前至少用1枚螺钉固定股骨颈骨折以防止其移位。重建髓内钉固定股骨颈骨折比空心钉的力量大，通过髓内钉的锁定来防止股骨颈骨折内翻塌陷。

股骨干和股骨颈骨折患者钢板和空心钉联合固定

股骨干骨折合并髋关节脱位有50%患者在初诊时漏诊髋关节脱位，对股骨干骨折进行常规骨盆X线片检查是避免漏诊的最好方法。此种损伤需急诊复位髋脱位，以预防发生股骨头缺血坏死，并应尽可能同时治疗股骨干骨折。

02

股骨干骨折合并同侧股骨髁间骨折

股骨干骨折很少合并股骨髁间骨折，分为两种情况：    ① 股骨髁间骨折近端骨折线与股骨干骨折不连续；

    ② 股骨髁间骨折是股骨干骨折远端的延伸。

股骨髁间骨折的关节面解剖复位非常重要。可以采用切开复位钢板螺钉固定或拉力螺钉结合带锁髓内钉治疗这些少见的骨折。

03

儿童股骨干骨折

儿童股骨干骨折由于愈合迅速，自行塑形能力较强，牵引和外固定治疗不易引起关节僵硬。因而儿童股骨干骨折理应行保守治疗。

保守治疗，皮肤牵引示意图

若儿童年龄越小，骨折部位越近于干骺端，并其畸形方向与关节轴活动一致，自行塑形能力为最强，而旋转畸形因难以塑形应尽力避免。儿童股骨干骨折的另一个重要特点是，常因骨折的刺激可引起肢体生长过速，其可能的原因是由于在骨折后邻近骨骺的血液供应增加之故。至伤后2年，骨折愈合，骨骺重新吸收，血管刺激停止，生长即恢复正常。在手术内固定后，尤为髓内定固定，患肢生长也可加速，因此在骨骺发育终止前，应尽可能避免内固定。

根据以上儿童股骨干骨折的特点，骨折在维持对线情况下，短缩不超过2cm，无旋转畸形，均可被认为达到功能要求，避免采用手术治疗。

手术适应证严格限制在下列范围：

    ①有明显移位和软组织损伤的开放骨折；

    ②合并同侧股骨颈骨折或髋关节脱位；

    ③骨折端间有软组织嵌入；

    ④伴有其他疾病，如痉挛性偏瘫或全身性骨疾病；

    ⑤多发性损伤，为便于护理。儿童股骨干骨折的治疗方式，应根据其年龄、骨折部位和类型，采用不同的治疗方式。

04

髋关节置换术后假体周围骨折

随着接受髋关节置换术的老年病人数量增加，假体周围骨折的发生不可避免地会明显增加。通常发生于高龄患者，经常存在数个合并疾病，因为其他关节炎症而活动能力受限。存在骨质疏松，内置物可能会发生松动，骨干骨皮质很少，已经不能承受金属内置物。假体周围股骨干骨折给骨科创伤医生和重建医生提出了挑战。

髋关节置换术后假体周围股骨骨折的病因包括：

①骨皮质缺陷，造成这些缺陷的原因包括原有内固定物和骨水泥的取出、假体松动、髓腔开口定位及扩髓技术不正确。手术所致的皮质缺损与术后1年内假体周围骨质高度相关；

②关节翻修术，关节翻修术特有的危险因素包括清除骨水泥时骨皮质穿孔、开窗去除骨水泥、在尝试脱位原人工关节时由于表面瘢痕组织粘连而骨折以及感染等。以前手术的损伤造成血液供应中断或者骨质疏松症也可能使股骨近端骨质易于骨折。以前的关节成形术、截骨术和骨折等均可改变股骨近端的几何形状，从而增加骨折的风险；

③置入物失配，尺寸过大的股骨髓腔锉和关节假体可引起股骨环状应力增加，从而导致骨折；

④假体松动，1/4-1/3的假体周围骨折都与股骨假体松动有关；

⑤骨质疏松症。

与髋关节置换术相关的假体周围骨折分类有数种。随着时间推进，Vancouver 分类是现代分类的典范，充分考虑了影响治疗的因素。不仅考虑骨折的部位，也包括骨量储备和股骨内置物稳定的状态。

Vancouver分类根据骨折部位，将股骨假体周围骨折分为3个基本类型。A型骨折为大转子(Ac) 和小转子骨折(AL)。B型骨折位于假体柄周围或刚好在其水平以下，根据股骨内置物稳定的状态和骨量储备又分为3个亚型。B1型骨折假体稳定，而B2型骨折假体柄松动。B3 型骨折假体周围骨量丢失。C型骨折发生于股骨内置物水平以下。有研究报道，假体周围股骨干骨折4%属于Vancouver A型，86. 7%为B型，其余9.3%是C型骨折。对B型骨折进一步研究发现：B1型占18.5%，44.6%属于B2型，B3型是36.9%。因此71%股骨假体周围骨折发生于股骨内置物周围或稍偏下，与内置物松动和骨量丢失有关。这种分类反映了这些骨折的复杂性（见下图）。

假体周围骨折Vancouver分类

4种基本治疗方法用于处理假体周围股骨骨折：非手术治疗、钢丝或钢缆、钢板和利用加长柄进行髋关节翻修术。治疗的3个目的是治愈骨折、患者早期活动以及提供稳定结构，使内置物获得最长使用寿命。像创伤后股骨干骨折的处理一样，假体周围骨折的治疗近30年来也发生了明显变化，近几年，医生逐渐倾向于积极的手术治疗。

（1）非手术治疗

因为患者早期活动是处理任何股骨假体周围骨折的主要目标，所以牵引或石膏很少采用。支具可以应用于AL型骨折或很少见的无移位稳定性骨折或近端移位很小的B1型骨折，需要严密随访，确保不会发生骨折晚期移位。对大多数患者而言，牵引不会维持对线，而且会引起一系列已知的内科和外科问题。基本上，牵引和支具疗只适用于全身情况不宜手术的患者，然而，对于这些患者而言，非手术治疗的预后亦不好。

（2）手术治疗

A型骨折：移位的大转子骨折通常需要固定，否则会减弱髋部外展力量，可能对患者活动能力产生不良影响。应该采取钢缆系统或钩板系统固定。

B型骨折：股骨假体骨水泥无松动的稳定性B1型骨折最好采取钢板固定，联合应用螺钉和钢缆。B2 和B3型骨折可采取假体翻修，尽可能保留骨量，存在骨质丢失的B3型骨折需要进行骨移植手术。

C型骨折：C型骨折应该根据骨折部位和形态采取合适的治疗方法，通常采用钢板或逆行髁上髓内钉治疗。

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